Cefalea a Grappolo

La cefalea a grappolo (cluster headache CH), chiamata dagli autori francesi cefalea da suicidio, è stata descritta con una varietà di termini, tra cui cefalea parossistica notturna, nevralgia emicranica, cefalea istaminica (di Horton), emicrania rossa, eritromelalgia cefalica. La definizione di cefalea a grappolo ,coniata da Kunkle nel '52, è quella che ha prevalso.

Kunkle intendeva descrivere la caratteristica tendenza degli attacchi a raggrupparsi in un lasso di tempo ristretto (circa 6/12 settimane) che denominò "cluster period" cioè "grappolo". Gli attacchi  si raggruppano con andamento stagionale per quanto riguarda le fasi attive della malattia ("cluster periods") e con frequenza circadiana/ultradiana cioè più attacchi durante il giorno.

Generalmente essi si verificano nei primi mesi primaverili e autunnali ma anche in occasione di cambiamenti delle abitudini di vita. Gli attacchi inoltre si alternano nelle ventiquattrore: solitamente la durata è di circa 3 ore e possono ripresentarsi più volte nel corso della stessa giornata soprattutto nelle prime ore del pomeriggio e della notte. Circa la metà dei pazienti affetti da CH viene svegliato improvvisamente nella notte dall'insorgenza di un attacco doloroso.

L'International Headache Society (IHS) ha stabilito alcuni criteri: la frequenza di comparsa va da un attacco ogni 2 giorni a 8 attacchi al giorno. Essi durano da un minimo di 15 a un massimo di 180 minuti. I periodi ta maggior rischio sono quelli tra l'una e le tre del pomeriggio, intorno alle nove di sera e tra l'una e le due di notte.

La cefalea a grappolo è caratterizzata da una costante localizzazione monolaterale orbitaria; tende a recidivare ogni notte o diverse volte durante la notte e il giorno, per un periodo di 2-8 settimane, talvolta molto più lungo, seguito da una completa assenza di attacchi per diversi mesi o addirittura per diversi anni (da qui il termine "a grappolo").


Il dolore viene percepito in profondità e attorno all'occhio, è intenso e di regola non pulsante e spesso si irradia alla fronte, alla tempia e alla guancia. I fenomeni associati comprendono l'ostruzione di una narice seguita da rinorrea, congestione congiuntivale e più raramente da nausea, vomito, miosi, ptosi, arrossamento ed edema della guancia con una durata da 10-15 minuti a circa 3 ore. L'arteria temporale omolaterale può divenire evidente e dolente durante l'attacco e il cuoio capelluto e la faccia possono mostrare iperalgesia. Il dolore nell'ambito di un attacco può scomparire così rapidamente come è comparso oppure regredire gradualmente. Durante una selva di attacchi viene interessata quasi sempre la stessa orbita e così pure negli attacchi ricorrenti. Nel periodo libero da attacchi, l'alcool, che abitualmente nel corso di una salva di attacchi scatena la cefalea a grappolo, non ha questo affetto.

L'intensità del dolore può essere così insopportabile che sono stati riportati persino casi di tentato suicidio. L'immagine che meglio caratterizza questo tipo di cefalea è quella del soggetto che si contorce o che continua a camminare nervosamente al buio, lacrimando abbondantemente da un occhio e col viso contratto dal dolore. La distribuzione del dolore è sempre unilaterale: il lato più spesso interessato è quello destro (49,1%), seguito da quello sinistro (35,4%) e dai casi di alternanza di lato (15,5%).

Il quadro clinico della cefalea a grappolo è di norma così caratteristico da non poter essere confuso con alcuna altra malattia. Comunque in casi dubbi può essere utile porre diagnosi differenziale con un'emicrania, una nevralgia del trigemino, un aneurisma carotideo, un tumore cerebrale o una sinusite. Le indagini appropriate (TAC con mezzo di contrasto, RM encefalo con contrasto + eventuali sequenze angiografiche) saranno sempre in grado di escludere queste ultime condizioni.

EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE
La CH ha una prevalenza intorno allo 0,7%. Essa predomina nettamente nel sesso maschile e l'età media di esordio è intorno ai 20-30 anni, ma è possibile un esordio dopo i 50 anni ed anche, seppur molto poco probabile, un esordio nell'infanzia.

Vengono distinte una forma episodica ed una forma cronica. La forma episodica è caratterizzata da periodi attivi con elevata frequenza negli attacchi, separati da mesi o anni di remissione, mentre quella cronica è caratterizzata da attacchi che non presentano episodi di remissione. L'80% dei pazienti mantiene la forma episodica per tutto il decorso della malattia, il 13% circa muta in forma cronica e nel restante 7% dei casi si osserva un andamento caratterizzato da forme combinate.

Sono stati identificati alcuni tratti fisici particolari in questi pazienti come colore rubicondo, rughe profonde, pelle a "buccia d'arancia", teleangiectasie, rime palpebrali ristrette, cranio e mento ampi e altezza significativamente maggiore rispetto alla popolazione sana.

E' stato anche delineato un profilo per questo tipo di paziente: un maschio professionalmente molto impegnato, appartenente ad un ceto socioeconomico medio-alto che conduce una vita stressante, spesso forte bevitore e fumatore.

Da alcuni anni sono in aumento anche i casi di cefalea a grappolo femminile. Ciò sembra legato al fatto che le donne stanno assumendo cariche professionali  e stili di vita sempre più impegnativi e con responsabilità sempre maggiori.

TERAPIA

Il trattamento terapeutico può essere distinti in: terapia sintomatica, terapia di profilassi e terapia non farmacologica.

Terapia sintomatica

La terapia sintomatica ha lo scopo di trattare l'attacco non appena si manifesta determinando nel paziente la risoluzione o un'attenuazione significativa del dolore.

Sumatriptan per via sottocutanea: E' il farmaco più efficace. Il più comune tra gli effetti collaterali è un dolore transitorio nel sito di iniezione. Altri effetti collaterali sono: sensazione di formicolio, calore, pesantezza, pressione o senso di costrizione. Questi sintomi sono transitori e possono interessare qualsiasi parte del corpo, torace e gola inclusi. Il Sumatriptan  può essere considerato il farmaco di prima scelta.

Ossigenoterapia inalatoria: L'ossigeno al 100% viene somministrato alla dose di 6-7 l/min per 15 min. Può essere considerata una valida seconda scelta nel caso vi siano controindicazioni all'uso del sumatriptan, o se le crisi giornaliere siano numerose.

Indometacina: per via intramuscolare o in supposte da 50 o 100 mg

Altri farmaci (sumatriptan spray nasale, zolmitriptan, ossigenoterapia iperbarica, ergotamina in associazione a caffeina, diidroergotamina, lidocaina) non sono ritenuti efficaci dai membri dell'Ad Hoc Committee.

Terapia di profilassi

Gli obiettivi principali della terapia di profilassi sono di ottenere una rapida scomparsa degli attacchi e di conseguenza una conclusione della fase di grappolo. Obiettivi secondari sono la riduzione della frequenza,  intensità e durata degli attacchi.

Verapamile: Il verapamile è oggi considerato il farmaco di prima scelta nel trattamento di profilassi della CH sia episodica che cronica. L'efficacia è stata confermata nella maggioranza dei pazienti ed il farmaco si è rivelato con scarsi effetti collaterali, anche alle dosi più elevate.

Prednisone: Il prednisone è efficace e a rapida azione preventiva nel trattamento della CH episodica, come seconda scelta. Nella forma cronica il farmaco è in grado di indurre una rapida riduzione delle crisi, rivelandosi utile nelle fasi iniziali del trattamento, quando ancora i farmaci preventivi non hanno iniziato ad essere efficaci. Fino a che non compaiono gli effetti collaterali, questo farmaco è impiegato solo per indurre la remissione nei casi più gravi con attacchi ad alta frequenza ed intensità, in particolare nella fase centrale del grappolo. Il periodo di trattamento non deve superare le 3 settimane.

Litio: Il litio è stato impiegato in diverse patologie psichiatriche e mediche e si è dimostrato efficace sia nella profilassi della CH cronica che in quella episodica; è oggi largamente impiegato nella pratica clinica.
Bisogna effettuare periodici controlli della litiemia e, prima e durante il trattamento, delle funzionalità renale e tiroidea. Gli effetti collaterali più frequenti con il litio sono tremori, diarrea, confusione mentale; deve essere impiegato con cautela in associazione ai calcio-antagonisti, ad alcuni inibitori selettivi del reuptake della serotonina, ai diuretici, all'indometacina e al diclofenac.

Melatonina: I livelli sierici ed urinari della melatonina sono ridotti nei pazienti affetti da CH, in particolare durante la fase del grappolo. E' stata dimostrata l'efficacia della somministrazione orale di 10 mg di melatonina.

Acido valproico: In uno studio l'acido valproico è stato impiegato nel trattamento di 13 pazienti con CH episodica. In 9 di questi si è assistito alla scomparsa delle crisi dopo 1-4 giorni di trattamento. I membri dell'Ad Hoc Committee non hanno comunque espresso alcun parere di efficacia.

Topiramato: In uno studio è stato dimostrato un miglioramento in 10 pazienti affetti da CH dopo somministrazione di topiramato. Non è stato espresso alcun parere di efficacia dai membri dell'Ad Hoc Committee.
In uno studio recente (Neurol India, 2010 Mar-Apr) il topiramato è stato somministrato a 13 pazienti con CH episodica. Nove pazienti hanno avuto remissione della cefalea con un dosaggio giornaliero di 273 mg e i pazienti con CH cronica hanno presentato remissione dei sintomi con un dosaggio di 400 mg. Gli autori hanno concluso che questo studio suggerisce un'efficacia del topiramato nel trattamento della CH.

Il farmaco di scelta nel trattamento delle crisi è, dall'inizio degli anni '90, il sumatriptan che, somministrato per via sottocutanea, è efficace in pochi minuti nel 95% dei casi. Negli attacchi di lieve-media entità è efficace anche l'ossigeno, inalato alla velocità di 7-10 l/min per circa 15 minuti. Un'alternativa è l'indometacina, sia per via intramuscolare che in supposte da 50 o 100 mg. E' anche possibile l'applicazione nasale di lidocaina (4-6%) anche se tale tecnica è meno diffusa  e di più difficile esecuzione.

Sia per la forma episodica che per quella cronica, il farmaco profilattico di prima scelta è invece il verapamile. Prima di iniziare la terapia è consigliabile eseguire un ECG: il farmaco è infatti controindicato in presenza di un'importante bradicardia o di blocco atrio-ventricolare.
Molto utilizzato è anche il litio carbonato che, controindicato in pazienti ipertesi, neuropatici  e con patologie tiroidee o renali, risulta più efficace nelle forme croniche, piuttosto che in quelle episodiche.

Nella forma episodica i corticosteroidi prednisone e desametasone sono efficaci e a rapida azione preventiva. Nella forma cronica questi farmaci inducono una rapida riduzione delle crisi soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento, quando i farmaci preventivi ancora non hanno iniziato ad esercitare la loro azione.
Nei non-responders alla monoterapia, possono essere indicate le associazioni: verapamil+litio, verapamil+steroidi e nelle forme croniche litio+steroidi.

Quando sono identificabili, vanno eliminati anche eventuali fattori scatenanti come alcool e fumo, che sarebbero comunque in grado di favorire le crisi solo nei periodi a grappolo, quando cioè la malattia è già attiva. La profilassi va instaurata precocemente, soprattutto nelle forme episodiche, e poi continuata per almeno due settimane anche dopo la scomparsa delle crisi. La sospensione deve essere graduale e, qualora ricomparissero le crisi, occorre risalire sempre gradualmente al dosaggio terapeutico. Quando compare la successiva fase di grappolo, il trattamento va sempre ripreso con analoghe modalità.

Terapia non farmacologica
Nei pazienti con CH cronica in cui la terapia medica risulta inefficace il trattamento chirurgico può essere l'unica alternativa.

I pazienti da trattare chirurgicamente devono essere attentamente selezionati:
1) Totale formacoresistenza
2) Cefalea strettamente localizzata allo stesso lato
3) Dolore prevalentemente nella regione della branca oftalmica del nervo trigemino
4) Pazienti con personalità stabile e con bassa tendenza a somatizzare.

Le procedure chirurgiche che ottengono i migliori risultati sono quelle dirette verso il nervo trigemino nella sua componente sensitiva, in particolare la rizotomia retrogasseriana percutanea con radiofrequenze (PRFR) e la rizolisi retrogasseriana percutanea con glicerolo (PRGR). Tali metodiche sono particolarmente efficaci nella nevralgia trigeminale.
E' stata anche utilizzata la Gamma-Knife nel trattamento dei pazienti con CH. Il sollievo è stato immediato ed i pazienti erano liberi dal dolore al follow-up effettuato dopo più di otto mesi.
Di questa tecnica non si conoscono al momento la completa efficacia, tollerabilità e durata della procedura. Essendo una procedura non invasiva può rappresentare una buona alternativa. Essa non è priva di rischi in quanto può produrre, se non ben condotta, anche lesioni radionecrotiche.

DEEP BRAIN STIMULATION (stimolazione cerebrale profonda).
La precisione stagionale con cui i periodi di grappolo si ripresentano e, soprattutto, la ritmicità delle crisi dolorose che si manifestano a determinate ore del giorno e della notte ha indirizzato verso l'ipotesi di un coinvolgimento dell'ipotalamo.
Nel 1998 il neurologo tedesco Arne May ha evidenziato tramite PET che, durante l'attacco doloroso, si verifica un'attivazione della regione ipotalamica omolaterale al dolore e l'anno dopo, utilizzando la risonanza magnetica funzionale, ha dimostrato che in quella stessa area si verifica anche un'alterazione della densità neuronale.
Questa linea di ricerca ha così portato ad identificare un possibile target cerebrale per il trattamento della cefalea a grappolo.
La procedura consiste nella stimolazione inibitoria del nucleo ipotalamico posteriore durante la fase attiva di malattia mediante l'introduzione di un microelettrodo in questo nucleo.
Il Prof. Gennaro Bussone dell'Istituto Neurologico "Carlo Besta" di Milano ha pubblicato un recente lavoro in cui illustra i risultati di questa tecnica. Negli ultimi dieci anni essa si è dimostrata sicura, con effetti collaterali estremamente rari e una mortalità trascurabile, con l'ulteriore vantaggio di un'eventuale completa reversibilità dell'intervento. Il Prof. Bussone riferisce che, nei casi trattati presso il suo centro,  a distanza di oltre due anni si è registrata una persistenza dell'efficacia senza effetti collaterali ed inoltre sono stati trattati altri 6 pazienti che hanno presentato una progressiva riduzione delle crisi fino alla loro totale scomparsa, senza effetti collaterali e acquistando una qualità di vita che precedentemente era pessima.